우리나라 경제의 발달, 생활수준의 향상 그리고 식생활의 서구화로 인하여 위생환경이 개선되고 평균수명이 연장되고 있다. 하지만 이런 식생활의 서구화와 운동부족, 그리고 스트레스 등으로 인하여 우리나라 사람들의 질병 패턴 또한 점차 선진국화 되어가고 있어 질병과 사망원인에 많은 변화를 가져오고 있다. 특히 지방질과 칼로리가 높은 음식물의 섭취의 증가로 인하여 비만의 비율이 높아지고, 혈중지질의 농도가 상승하였으며, 자동차 등의 보급으로 신체적 운동량은 급속히 감소하여, 고지혈증의 유병률이 높아지고 있다. 특히 이런 고지혈증 즉 혈장 콜레스테롤이나 중성지방의 증가로 인한 죽상동맥경화증이 촉진되고 있는 실정이다.

최근 우리나라의 고지혈증 환자의 발생률이 높아지고 있으며 죽상동맥경화증에 의한 심장질환이 급증추세에 있다. 죽상동맥경화증을 야기하는 위험인자로 흡연, 고혈압, 비만 및 고지혈증 등을 들 수 있는데 이중에서도 고지혈증, 특히 고콜레스테롤증은 가장 중요한 직접적인 요인으로 알려져 있다.

2. 고지혈증의 정의

고지혈증은 혈장(plasma)내의 지질의 양이 비정상적으로 증가한 상태로서, 콜레스테롤(cholesterol)이 많은 상태를 고콜레스테롤증, 중성지방(triglyceride)이 많은 상태를 고중성지방혈증 이라고하며, 최근에 관심이 높아지고 있는 좋은 콜레스테롤인 HDL-C이 저하된 경우를 저 HDL-C 혈증 이라고 한다. 고지혈증은 특별한 증상이 나타나는 것은 아니지만 죽상동맥경화증(atherosclerosis)을 유발 및 촉진시키는 중요한 요인이며, 허혈성 심질환인 협심증, 심근경색증의 주요 위험인자이다.

1) 콜레스테롤
콜레스테롤은 세포막과 지단백의 중요한 구성 성분이며, 담즙산과 스테로이드 호르몬의 전구물질이다. 세포막에 존재하는 콜레스테롤은 수용성 물질의 투과성과 세포막의 유동성(fluidity)을 감소시킨다. 콜레스테롤은 대부분의 조직에서 합성이 가능하지만, 주로 간과 소장점막에서 합성이 된다.
대부분의 조직이 콜레스테롤을 합성할 수 있으나, 정상적으로는 간과 소장의 원위부에서 콜레스테롤을 합성한다. 콜레스테롤은 아세테이트로부터 약 20단계를 거쳐서 합성이 된다. 콜레스테롤 생합성의 속도조절은 hydroxymethyl-glutaryl coenzyme A (HMG CoA)환원 효소에 의해 조절되는데, 이 단계는 콜레스테롤에 의해 음성되먹이기 (negative feedback)영향을 받는다.
음식물에 함유된 콜레스테롤은 대부분 콜레스테롤 ester형태로 존재하므로 소장에서 직접 흡수되지 못한다. 그리고 콜레스테롤의 흡수는 불완전하여서 장내 콜레스테롤의 약 30-60%만이 흡수가 된다. 콜레스테롤치가 높아지는 상황은 LDL수용체의 활성이 어느 정도 정상인가 또는 비정상인가 하는데 달려있다. 구조적인 결함은 고콜레스테롤혈증의 유전적 요인이 된다. 음식물에서 섭취된 콜레스테롤이 간으로 들어가서 콜레스테롤치가 상승하게 되면 LDL수용체의 합성을 억제하게 되는데, 이렇게 수용체의 숫자가 줄어들게 되면 혈중 LDL-C과 중성지방의 농도는 증가하게 된다. 포화지방도 혈장 LDL과 중성지방의 농도를 증가하게 되는데 이 기전은 확실하게 알려져 있지는 않았지만, LDL수용체의 활성이 감소되는 데에 기인하는 것으로 알려져 있다.

2) 중성지방(triglyceride)
중성지방의 중요한 기능은 효율적인 에너지의 저장이다. 중성지방은 대사 연료로써 수주간 에너지를 공급할 수 있는 양을 저장할 수 있다. 중성지방은 유리지방산(free fatty acid)으로부터 만들어지며 효율적인 에너지원으로 사용이 된다.
음식물내 중성지방은 장에서 부분적으로 가수분해된 후 십이지장과 근위부 공장에서 흡수된다. 중성지방의 가수분해 산물인 유리지방산, 모노글리세리드, 소량의 글리세롤 등은 장점막 세포막을 통과하여, 세포 내에서 다시 결합되어 중성지방으로 합성된다. 이 중성지방은 지단백인 카이로마이크론에 혼입되어 림프액으로 운반되고, 그 후 혈액 내로 운반된다. 정상적으로는 섭취한 중성지방의 90%가 흡수되는데, 하루 평균 70-150g의 외인성 중성지방이 흡수된다.
고중성지방혈증(hypertrigyceridemia)은 당뇨, 신증후군과, 만성 신질환에서 심혈관계 위험률을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 중성지방치가 높아지면 췌장염을 일으킬 수는 있으나 관상동맥질환과의 관련성은 콜레스테롤보다 작다. 중성지방의 수치가 높은 것만으로는 관상동맥질환에 걸릴 위험인자가 될 수 없으나 중성지방의 수치가 높을 때에는 LDL콜레스테롤치가 높고 HDL콜레스테롤치가 낮으므로 이로 인하여 관상동맥질환의 위험률이 증가할 수 있고, 대부분의 내인적 중성지방은 VLDL콜레스테롤에 의해 수송되고 또한 VLDL은 LDL-콜레스테롤의 전구체이기 때문에 중성지방의 수치를 정상으로 낮추는 것이 유익하다.

3) 고밀도지단백콜레스테롤(high density lipoprotein, HDL-C)
혈장 내에 존재하는 지단백 중 HDL-콜레스테롤은 간과 소장에서 합성되고 HDL-콜레스테롤은 조직에서 필요없는 콜레스테롤을 담아두는 담체역활을 한다. 그래서 HDL은 지질을 포함하고 있는 포말세포로부터 간으로 운반을 하며 그곳에서 콜레스테롤의 대사가 일어나게 한다. 즉, HDL-콜레스테롤은 LDL-콜레스테롤이 혈류를 통하여 간으로 이동이 되어 제거되도록 한다. HDL-콜레스테롤의 수치가 비정상적으로 낮은 사람은 관상동맥질환의 위험률이 높아지는데 그 이유는 HDL수치가 낮으면 과잉의 콜레스테롤을 제거하는 능력이 감소되기 때문이다. 대략 HDL이 1 mg/dl씩 줄어들 때 관상동맥질환의 위험률이 2-3%씩 증가하게 된다고 한다. 이렇게 HDL-콜레스테롤은 관상동맥질환의 위험을 감소시키기 때문에 HDL-콜레스테롤은 "좋은 콜레스테롤 (good cholesterol)" 또는 관상동맥질환으로부터의 보호인자로 알려져 있다. 따라서 혈장지질의 총량보다 전체 콜레스테롤에 대한 HDL-콜레스테롤의 비(ratio)가 관상동맥 위험성의 평가에 더 중요한 요소라 할 수 있다.
HDL-C은 세부적으로 HDL2와 HDL3으로 나뉘어지는데 HDL2-C이 심혈관 질환을 예방하는데 더 중요한 것으로 알려져 있다. HDL은 총 콜레스테롤의 20-30%을 운반한다.

3. 고지혈증의 병인론

고지혈증의 병인론은 크게 일차성 고지혈증과 이차성 고지혈증으로 분류할 수 있다. 고지혈증은 유전적인 결함에 의한 지방대사장애에서 볼 수 있는 원발성 또는 일차성(primary) 고지혈증과 환경인자, 즉 원인이 있는 약물 또는 당뇨병과 같은 질병 상태의 조절이 불충분할 때 볼 수 있는 속발성 또는 이차성(secondary) 고지혈증으로 분류할 수 있다.

1) 일차성 고지혈증(원발성 고지혈증)

2) 이차성 고지혈증(속발성 고지혈증)
음식물과 생활양식은 지방대사에 많은 영향을 주는데 이들은 주로 이차성 고지혈증을 유발시킬 수 있다. 이차성 고지혈증을 일으키는 원인들은 다음과 같다.
① 갑상선질환
갑상선질환은 지방대사에 영향을 미치는데 갑상선기능저하증(hypothyroidism)이 있는 환자에서는 LDL receptor 감소로 인한 지단백의 감소는 콜레스테롤과 LDL-C을 상승시킨다
그와 반면에, 갑상선기능항진증(hyperthyroidism)에는 저콜레스테롤증이 나타나고, LDL이 저하되고, LDL이화항진이 나타난다.
② 당뇨병
당뇨병은 이차성 고지혈증을 유발하는데 인슐린이 중성지방의 생성이나 제거에 관여하여 대사장애를 일으킨다. 인슐린결핍증의 환자에서는 지단백 리파이제 (lipoprotein lipase) 활성이 감소되므로 VLDL의 제거가 감소되어 혈중 중성지방의 대사장애를 일으켜 고지혈증의 원인이 될 수 있다.
③ 신부전
신부전은 단백뇨, 저알부민증 등 고지혈증을 일으키며 혈청 콜레스테롤과 중성지방이 증가되는 것을 볼 수 있다.
④ 비만
몸무게는 혈장 LDL-C, 중성지방과는 정비례의 관계를 갖고 있고 HDL과는 반비례적인 관계를 갖고 있다. 따라서 비만 환자에 있어서 체중감량을 실시하면 LDL-C과 중성지방의 감소와 HDL-C의 적당한 증가를 기대할 수 있다.

⑤ 성호르몬
경구용 피임약은 혈중 지질을 상승시킬 수 있는데, 특히 혈장 중성지방을 상승시킨다.

4. 역학(Epidemiology)

우리나라의 경우 최근 10년간 죽상동맥경화로 인한 심혈관 질환은 급속히 증가하고 있으며, 사망원인의 수위를 차지하고 있다. 우리나라의 총사망자 중 약 1/3의 사망원인은 순환기질환인데 이 중 고혈압성 질환으로 인한 사망률은 지난 10년간 계속 감소하고 있으나, 동맥경화성 허혈성 심혈관질환에 의한 사망률은 지난 10여년 사이에 약 6배 정도로 지속적으로 증가되어 가장 큰 비중을 차지한다.
한국인의 관상동맥질환에 의한 사망률은 1993년 미국과 비교하여 약 1/7에 불과하였으나 최근 급속히 증가하여, 관상동맥질환의 유병률은 이미 간질환이나 당뇨병의 유병률을 앞서고 있다. 그 원인으로는 여러 가지 위험인자들이 복합적으로 작용한 것인데 특히 영양섭취의 증가, 실생활의 서구화, 운동량의 감소에 의한 혈중 지질농도의 변화가 가장 중요한 역할을 한다.

5. 죽상동맥경화증

우리가 흔히 동맥경화증(arteriosclerosis)이라고 부르는 질환은 죽상경화(atherosclerosis)를 의미한다. 동맥벽이 전반적으로 탄력성을 잃는 현상을 동맥경화증이라고 말하고, 비교적 근동맥 내면에 국소적으로 기름기가 끼이고 병적인 이상조직이 증식하는 현상을 죽상동맥경화증이라 말한다. 죽상동맥경화란 그리스어에서 유래된 athero(gruel 오트밀죽)와 sclerosis(딱딱해짐)의 복합어로 일종의 노화현상으로서 이런 현상이 일어난 혈관은 탄력성이 적어진다는 것을 의미한다. 큰 동맥 내면에 끼인 기름기가 마치 죽과 같다 하여 죽상경화증, 그리고 실제로 단순히 딱딱해지기만 하는 것이 아니므로 동맥경화란 말보다는 죽상동맥경화라는 용어를 사용한다. 또한, 동맥경화란 말은 구체적 병명이 아니고 동맥의 병적변화를 의미하는 의학용어이다.

1) 죽상동맥경화증의 위험인자
죽상동맥경화증에 의한 심장질환에 걸릴 위험인자들은 다음과 같은데 이 중 가장 중요한 인자로는 고지혈증, 고혈압 및 흡연을 꼽을 수 있고 그 외 당뇨병, 비만, 운동부족, 고령, 경구피임제등을 들 수 있다.
① 고지혈증
고지혈증(지질대사의 이상)은 죽상동맥경화증의 가장 중요하고 위험한 요인으로 알려져 있다. 혈액속의 콜레스테롤 농도가 높을수록 동맥내막과 근육층 사이에 자리잡은 대식세포들은 더 많은 기름기를 세포질속에 함유하게 되며, 오랜 세월이 지나는 사이에 동맥벽에 지방이 축적하게 되는 결과가 된다. 즉 혈중 LDL cholesterol 수치가 160 mg/dl 이상이거나, HDL 수치가 <35 mg/dl이하 인 경우 동맥경화증이 잘 발생할 수 있는데 만약 HDL수치가 60mg/dl 이상으로 높을 경우에는 위험인자 하나를 감해서 계산할 수 있다. 이것은 HDL-C 수치가 높아지면 오히려 동맥경화를 예방해 주는 것으로 알려져 있기 때문이다.
② 고혈압
고혈압은 현재 우리 한국 국민들의 죽상동맥경화증을 발생시키는 큰 몫의 역할을 하는 위험요인이다. 비록 경증 고혈압이라 하더라도 여러 해를 지속하면 동맥내막에 손상이 가해지며 손상된 내막은 서서히 기름기가 끼이고 이상조직이 증식을 일으킬 바탕을 제공한다. 따라서 혈압이 높으면 높을수록 죽상경화의 정도는 심하고 위험성도 높다.
③ 흡연
흡연은 관상동맥질환의 강력한 위험인자로 담배를 하루에 한 갑 이상 피우는 사람은 비흡연자에 비해 관상동맥질환의 위험율이 3-5배 높은데 이것은 담배에 함유되어 있는 니코틴은 HDL을 감소시키고 LDL과 중성지방을 증가 시키기 때문이다. 또한 담배연기 중에는 여러 가지 화학물질이 포함되어 있는데 이중 일산화탄소는 동맥내벽의 손상을 유발시키게 되며 동맥경화의 진행을 촉진시키게 된다.
④ 비만
사람의 체중이 정상체중의 20% 이상일 때 비만이라 하지만 30%을 넘으면 관상동맥질환의 이환률과 사망률이 증가하게 된다. 특히 비만증은 고콜레스테롤증, 고혈당증과 고혈압과 서로 연관이 되어있기 때문에 이들과의 관계를 고려해야 한다.
⑤ 나이
관상동맥의 빈도는 남자는 45 세 이후, 여성에서는 55세 이후에 많이 높아진다. 이 이유는 나이가 들면 들수록 혈압이 증가하고, 고지혈증에 걸릴 확률이 높아지고 고혈당의 빈도가 높아지기 때문이라고 설명할 수 있다. 여성보다 남성에서 관상동맥질환이 많은 것으로 알려져 있다. 폐경기 이후에 E2 대체치료를 받지 않고 있는 여성들은 월경을 하고 있는 같은 연령군과 비교하면 발생빈도가 2배 이상 높다.
⑥ 당뇨
당뇨병 환자는 관상동맥질환으로 인한 심근경색과 뇌졸중이 정상인에 비해 이환률이 2배로 증가한다.

⑦ 동맥경화증의 가족력
동맥경화증의 가족력이 있는 사람으로 아버지나 그 형제 중 심근경색이나 급사로 55세 이전에 사망한 예가 있거나, 어머니나 그 형제 중 같은 이유로 65세 이전에 사망한 예가 있는 경우 동맥경화증에 걸릴 확률이 높다 .

6. 환자의 평가

미국에서 여러 연구 결과들을 근거로 1987년 National Cholesterol Education Program (NCEP)의 Expert Panel on Detection, Evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel: ATP)가 고지혈증의 치료지침을 만들었고, 이후 새로운 연구결과가 발표됨에 따라 1993년도에 새로운 지침서 ATP II를 만들었다. 이 NCEP의 두 번째 보고서인 adults treatment panel II 에서는 각 콜레스테롤 및 중성지방의 정상수치와 각 질환에 걸릴 위험이 있는 수치들의 기준을 정하였다. 이를 표로 정리하면 다음 표 8과 같다

표 8. Classification of cholesterol & Triglyceride Levels based on NCEP (ATP II) Guideline

각군에 따른 치료지침은 혈중 콜레스테롤 농도 뿐 아니라 각 환자의 다른 위험인자도 고려해야 하는데, 고지혈증의 치료에는 식이요법, 약물요법, 운동요법 등이 있다. 이들 치료제의 선택은 고지혈증의 중등도에 의하지만 고지혈증의 분류에 따라 식사내용이나 약물의 선택도 다르다.

7. 고지혈증의 치료

고지혈증의 진단이 내려지면 적극적인 치료를 해야 한다. 치료는 우선 식이요법을 철저히 하는 것부터 시작된다. 정해진 규칙적인 식이요법에 따라 3개월에서 최대 6개월까지 식이요법을 시행하여야 한다. 식이요법의 실시에도 불구하고 혈장 지단백의 수치가 치료목표에 도달하지 못하면 주로 약물요법을 실시한다.

* 고지혈증 치료제와 지질 개선 효과